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Fraude a la atención médica: la tormenta perfecta

Hoy, el fraude a la atención médica está en todas las noticias. Indudablemente hay fraude en la atención médica. Lo mismo es cierto para cada negocio o empresa tocada por manos humanas, por ejemplo, banca, crédito, seguros, política, etc. No hay duda de que los proveedores de servicios de salud que abusan de su posición y nuestra confianza para robar son un problema. También los de otras profesiones que hacen lo mismo.

¿Por qué el fraude en la atención médica parece captar la atención de los «leones»? ¿Podría ser que es el vehículo perfecto para impulsar agendas para grupos divergentes donde los contribuyentes, los consumidores de atención médica y los proveedores de atención médica son engañados en un juego fraudulento de atención médica operado con precisión de «juego de manos»?

Eche un vistazo más de cerca y descubra que este no es un juego de azar. Los contribuyentes, los consumidores y los proveedores siempre pierden porque el problema con el fraude a la atención médica no es solo el fraude, sino que nuestro gobierno y las aseguradoras usan el problema del fraude para otras agendas y, al mismo tiempo, no son responsables y no son responsables de un fraude. problema facilitan y permiten florecer.

1. Estimaciones de costos astronómicos

¿Qué mejor manera de informar sobre el fraude que promocionar las estimaciones de costos de fraude, por ej.

– «El fraude perpetrado contra planes de salud públicos y privados cuesta entre $ 72 y $ 220 mil millones anuales, lo que aumenta el costo de la atención médica y el seguro de salud y socava la confianza pública en nuestro sistema de atención médica … Ya no es un secreto que el fraude representa uno de las formas de crimen más costosas y de más rápido crecimiento en Estados Unidos hoy … Pagamos estos costos como contribuyentes y a través de primas de seguro médico más altas … Debemos ser proactivos en la lucha contra el fraude y el abuso de la atención médica … También debemos asegurarnos de que la policía tiene las herramientas que necesita para disuadir, detectar y castigar el fraude en la atención médica «. [Senador Ted Kaufman (D-DE), comunicado de prensa del 28/10/09]

– La Oficina de Contabilidad General (GAO) estima que el fraude en la atención médica oscila entre $ 60 mil millones y $ 600 mil millones por año, o entre el 3% y el 10% del presupuesto de atención médica de $ 2 billones. [Informes de Health Care Finance News, 10/2/09] La GAO es el brazo de investigación del Congreso.

– La Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude en el Cuidado de la Salud (NHCAA, por sus siglas en inglés) informa que cada año se roban más de $ 54 mil millones en estafas diseñadas para acusarnos a nosotros y a nuestras compañías de seguros de cargos médicos fraudulentos e ilegales. [NHCAA, sitio web] NHCAA fue creado y está financiado por compañías de seguros de salud.

Desafortunadamente, la fiabilidad de las supuestas estimaciones es dudosa en el mejor de los casos. Las aseguradoras, las agencias estatales y federales y otras pueden recopilar datos de fraude relacionados con sus propias misiones, donde el tipo, la calidad y el volumen de los datos recopilados varían ampliamente. David Hyman, profesor de Derecho, Universidad de Maryland, nos dice que las estimaciones ampliamente difundidas de la incidencia del fraude y abuso de la atención médica (se supone que es el 10% del gasto total) carece de fundamento empírico, lo poco que sabemos sobre el fraude y abuso de la atención médica se ve eclipsado por lo que no sabemos y lo que sabemos que no es así. [The Cato Journal, 22/03/02]

2. Estándares de atención médica

Las leyes y normas que rigen la atención médica (varían de estado a estado y de pagador a pagador) son extensas y muy confusas para que los proveedores y otras personas las entiendan, ya que están escritas en términos legales y no son simples.

Los proveedores usan códigos específicos para informar condiciones tratadas (ICD-9) y servicios prestados (CPT-4 y HCPCS). Estos códigos se usan cuando se busca una compensación de los pagadores por los servicios prestados a los pacientes. Aunque creado para aplicar universalmente para facilitar informes precisos para reflejar los servicios de los proveedores, muchas aseguradoras les indican a los proveedores que reporten códigos basados ​​en lo que reconocen los programas de edición por computadora de la aseguradora, no en lo que prestó el proveedor. Además, los consultores de formación práctica instruyen a los proveedores sobre qué códigos deben reportar para recibir el pago, en algunos casos códigos que no reflejan con precisión el servicio del proveedor.

Los consumidores saben qué servicios reciben de su médico u otro proveedor, pero es posible que no tengan idea de qué significan esos códigos de facturación o descriptores de servicios en la explicación de los beneficios recibidos de las aseguradoras. Esta falta de comprensión puede hacer que los consumidores sigan adelante sin obtener una aclaración de lo que significan los códigos, o puede dar lugar a que algunos crean que se les facturó incorrectamente. La multitud de planes de seguro disponibles hoy en día, con diferentes niveles de cobertura, agrega un comodín a la ecuación cuando se niegan los servicios por falta de cobertura, especialmente si es Medicare que indica que los servicios no cubiertos no son médicamente necesarios.

3. Abordar proactivamente el problema del fraude en la atención médica

El gobierno y las aseguradoras hacen muy poco para abordar de manera proactiva el problema con actividades tangibles que resultarán en la detección de reclamos inapropiados antes de que sean pagados. De hecho, los pagadores de reclamos de atención médica proclaman operar un sistema de pago basado en la confianza de que los proveedores facturan con precisión los servicios prestados, ya que no pueden revisar cada reclamo antes de que se realice el pago porque el sistema de reembolso se cerraría.

Afirman utilizar programas informáticos sofisticados para buscar errores y patrones en las reclamaciones, han aumentado las auditorías previas y posteriores al pago de proveedores seleccionados para detectar fraudes, y han creado consorcios y grupos de trabajo que consisten en agentes de la ley e investigadores de seguros para estudiar el problema. y compartir información de fraude. Sin embargo, esta actividad, en su mayor parte, se trata de la actividad después de que se paga el reclamo y tiene poca relación con la detección proactiva de fraude.

4. Exorcizar el fraude en la atención médica con la creación de nuevas leyes.

Los informes del gobierno sobre el problema del fraude se publican en serio junto con los esfuerzos para reformar nuestro sistema de atención médica, y nuestra experiencia nos muestra que, en última instancia, el gobierno introduce y promulga nuevas leyes, suponiendo que nuevas leyes resultarán en más fraudes detectados, investigado y procesado, sin establecer cómo las nuevas leyes lograrán esto de manera más efectiva que las leyes existentes que no se utilizaron en todo su potencial.

Con tales esfuerzos en 1996, obtuvimos la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA). Fue promulgado por el Congreso para abordar la portabilidad del seguro y la responsabilidad por la privacidad del paciente y el fraude y abuso de la atención médica. HIPAA supuestamente equipaba a los agentes de la ley y fiscales federales con las herramientas para atacar el fraude, y resultó en la creación de una serie de nuevos estatutos de fraude a la atención médica, que incluyen: Fraude a la atención médica, robo o malversación de fondos en la atención médica, obstrucción de la investigación penal de la salud Atención y declaraciones falsas relacionadas con asuntos de fraude a la atención médica.

En 2009, apareció en escena la Ley de cumplimiento de fraudes a la atención médica. Este acto ha sido presentado recientemente por el Congreso con la promesa de que se basará en los esfuerzos de prevención del fraude y fortalecerá la capacidad de los gobiernos para investigar y enjuiciar el despilfarro, el fraude y el abuso en los seguros de salud privados y gubernamentales mediante aumentos de sentencias; redefinir el delito de fraude a la atención médica; mejorar las denuncias de denunciantes; crear requisitos de estado mental de sentido común para delitos de fraude a la atención médica; y aumentar la financiación en el gasto federal antifraude.

Sin lugar a dudas, los encargados de hacer cumplir la ley y los fiscales DEBEN tener las herramientas para hacer su trabajo de manera efectiva. Sin embargo, estas acciones por sí solas, sin incluir algunas acciones tangibles y significativas antes de que se reclame el pago, tendrán poco impacto en la reducción de la ocurrencia del problema.

El fraude de una persona (aseguradora que alega servicios médicamente innecesarios) es el salvador de otra persona (proveedor que administra pruebas para defenderse de posibles demandas de tiburones legales). ¿Es la reforma del agravio una posibilidad de aquellos que presionan por la reforma de la atención médica? Lamentablemente, no lo es! Sin embargo, el apoyo a la legislación que establece requisitos nuevos y onerosos para los proveedores en nombre de la lucha contra el fraude no parece ser un problema.

Si el Congreso realmente quiere usar sus poderes legislativos para hacer una diferencia en el problema del fraude, deben pensar de manera innovadora en lo que ya se ha hecho de alguna forma o manera. Concéntrese en alguna actividad inicial que se ocupe de abordar el fraude antes de que ocurra. Los siguientes son ilustrativos de los pasos que podrían tomarse en un esfuerzo por detener el fraude y el abuso:

– EXIGE que todos los pagadores y proveedores, proveedores y otros solo usen sistemas de codificación aprobados, donde los códigos están claramente definidos para que TODOS sepan y entiendan lo que significa el código específico. Prohibir que alguien se desvíe del significado definido al informar sobre los servicios prestados (proveedores, proveedores) y adjudicar reclamos de pago (pagadores y otros). Hacer de las violaciones un problema de responsabilidad estricta

– REQUERIR que todos los reclamos presentados a las aseguradoras públicas y privadas sean firmados o anotados de alguna manera por el paciente (o el representante apropiado) afirmando que recibieron los servicios reportados y facturados. Si tal afirmación no está presente, el reclamo no se paga. Si luego se determina que el reclamo es problemático, los investigadores tienen la capacidad de hablar tanto con el proveedor como con el paciente …

– REQUERIR que todos los manejadores de reclamos (especialmente si tienen autoridad para pagar los reclamos), los consultores contratados por las aseguradoras para ayudar en la adjudicación de reclamos, y los investigadores de fraudes estén certificados por una empresa de acreditación nacional bajo la competencia del gobierno para demostrar que tienen el comprensión necesaria para reconocer el fraude en la atención médica y el conocimiento para detectar e investigar el fraude en reclamos de atención médica. Si no se obtiene dicha acreditación, ni el empleado ni el consultor podrán tocar un reclamo de atención médica ni investigar un posible fraude de atención médica.

– PROHIBIR que los pagadores públicos y privados denuncien fraude en reclamos previamente pagados donde se establece que el pagador sabía o debería haber sabido que el reclamo era incorrecto y no debería haberse pagado. Y, en aquellos casos en que el fraude se establece en reclamos pagados, cualquier dinero recaudado de proveedores y proveedores por sobrepagos se deposita en una cuenta nacional para financiar diversos programas educativos sobre fraude y abuso para consumidores, aseguradores, agentes del orden público, fiscales, legisladores y otros; financiar investigadores de primera línea para las juntas reguladoras estatales de atención médica para investigar el fraude en sus respectivas jurisdicciones; además de financiar otras actividades relacionadas con la atención médica.

– PROHIBIR que las aseguradoras aumenten las primas de los asegurados con base en estimaciones de la ocurrencia de fraude. Exigir a las aseguradoras que establezcan una base fáctica para las supuestas pérdidas atribuidas al fraude, junto con mostrar pruebas tangibles de sus esfuerzos para detectar e investigar el fraude, así como no pagar reclamos fraudulentos.

5. Las aseguradoras son víctimas de fraude en la atención médica

Las aseguradoras, como un curso regular de negocios, ofrecen informes sobre fraude para presentarse como víctimas de fraude por parte de proveedores y proveedores desviados.

Es falso para las aseguradoras proclamar el estado de víctima cuando tienen la capacidad de revisar los reclamos antes de que se les pague, pero eligen no hacerlo porque afectaría el flujo del sistema de reembolso que cuenta con poco personal. Además, durante años, las aseguradoras han operado dentro de una cultura donde las reclamaciones fraudulentas eran solo una parte del costo de hacer negocios. Luego, debido a que fueron víctimas del supuesto fraude, transmiten estas pérdidas a los asegurados en forma de primas más altas (a pesar del deber y la capacidad de revisar las reclamaciones antes de que se les pague). ¿Sus primas continúan aumentando?

Las aseguradoras ganan mucho dinero, y bajo el manto de la lucha contra el fraude, ahora están reteniendo más al alegar fraude en las reclamaciones para evitar el pago de reclamaciones legítimas, además de perseguir el dinero pagado por las reclamaciones por servicios realizados muchos años antes de los proveedores demasiado petrificado para defenderse. Además, muchas aseguradoras, creyendo que los encargados de hacer cumplir la ley no responden, presentan demandas civiles contra proveedores y entidades que alegan fraude.

6. Aumento de las investigaciones y enjuiciamientos por fraude a la atención médica

Supuestamente, el gobierno (y las aseguradoras) han asignado más personas para investigar el fraude, están llevando a cabo más investigaciones y están procesando a más delincuentes.

Con el aumento en el número de investigadores, no es raro que los agentes de la ley asignados a casos de fraude laboral carezcan del conocimiento y la comprensión para trabajar este tipo de casos. Tampoco es raro que los agentes de la ley de varias agencias dediquen sus esfuerzos de investigación y numerosas horas de trabajo trabajando en el mismo caso de fraude.

Los agentes de la ley, especialmente a nivel federal, no pueden investigar activamente los casos de fraude a menos que tengan la aprobación tácita de un fiscal. Algunos agentes de la ley que no quieren trabajar en un caso, no importa cuán bueno sea, buscan un fiscal para una declinación en los casos presentados de la manera más negativa.

Las Juntas Reguladoras de Atención Médica a menudo no son vistas como un miembro viable del equipo de investigación. Las juntas investigan regularmente las quejas de conducta inapropiada de los licenciatarios bajo su competencia. La mayor coherencia de estas juntas son los proveedores con licencia, generalmente en la práctica activa, que tienen el pulso de lo que está sucediendo en su estado.

Las aseguradoras, ante la insistencia de los reguladores estatales de seguros, crearon unidades especiales de investigación para abordar reclamos sospechosos para facilitar el pago de reclamos legítimos. Muchas aseguradoras han reclutado a ex agentes de la ley que tienen poca o ninguna experiencia en asuntos de atención médica y / o enfermeras sin experiencia investigativa para formar estas unidades.

La confianza es crítica para establecer el fraude y, a menudo, un obstáculo importante para los agentes de la ley y los fiscales para avanzar en los casos de fraude. La dependencia se refiere a los pagadores que confían en la información recibida de los proveedores para ser una representación precisa de lo que se proporcionó en su determinación de pagar los reclamos. Los problemas de fraude surgen cuando los proveedores tergiversan hechos materiales en reclamos presentados, por ejemplo, servicios no prestados, tergiversando al proveedor de servicios, etc.

¿Aumento de enjuiciamientos por fraude y recuperaciones financieras? En las diversas jurisdicciones procesales (federales) en los Estados Unidos, existen diferentes umbrales de pérdida que deben superarse antes de que la actividad (ilegal) sea considerada para el enjuiciamiento, por ejemplo, $ 200,000.00, $ 1 millón. ¿Qué le dice esto a los estafadores: robar hasta una cierta cantidad, detener y cambiar jurisdicciones?

Al final, el juego de fraude de atención médica es perfecto para los cuidadores marginales y los proveedores y proveedores desviados que compiten por un acceso ilimitado a dólares de atención médica desde un sistema de pago incapaz o no dispuesto a emplear los mecanismos necesarios para abordar el fraude de manera adecuada. ¡el front-end antes de pagar las reclamaciones! ¡Estos proveedores y proveedores desviados saben que cada reclamo no se examina antes de que se pague, y operan sabiendo que es imposible detectar, investigar y procesar a todos los que cometen fraude!

El trabajo médico hace lo suyo

Afortunadamente para nosotros, hay innumerables profesionales experimentados y dedicados que trabajan en las trincheras para combatir el fraude que perseveran ante la adversidad, ¡haciendo la diferencia un reclamo / caso a la vez! Estos profesionales incluyen, entre otros: proveedores de todas las disciplinas; Juntas reguladoras (seguros y atención médica); Manejadoras de reclamos e Investigadores especiales; Agentes de la ley locales, estatales y federales; Fiscales estatales y federales; y otros.

 

Fuente del artículo: https://EzineArticles.com/expert/Daniel_J_Osborne/244604

Article Source: http://EzineArticles.com/3245222

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